1. Hangi çiftler infertilite (kısırlık) yönünden tetkik ve tedaviye gereksinim duyarlar?
En az bir yıl boyunca hiç bir korunma kullanmayan ve gebe kalmak amacıyla bu süre içinde düzenli cinsel ilişkide bulunmasına rağmen gebelik oluşmayan çiftlerin bu yönden incelemeleri ve tedavileri gerekir.
2. Tedavide başarı için yaşın önemi nedir?
Özellikle kadın yaşının tedavide önemli bir faktör olduğu doğrudur. İlerleyen kadın yaşı ile tedavide başarı oranı düşmektedir. Fakat yaş her ne kadar bağımsız bir faktör olsa da başarıyı engelleyebilecek başka kriterler de mevcuttur.
3. Mikroenjeksiyon ve Tüp bebek Aynı mıdır?
Mikroenjeksiyon ya da daha uzun adıyla Intra sitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) bir tüp bebek uygulamasıdır.Yani burada da klasik IVF gibi döllenme vücut dışında gerçekleştirilir. Tüp bebek olarak bilinen klasik IVF'te toplanan yumurtalar belli sayılarda kültür petrilerine koyulur ve her yumurta için 100-150 bin yıkanıp hazırlanmış sperm eklenir. Sperm ve yumurta dış ortamda bir araya getirilip, gazı, nemi, ısısı, ana rahmi özelliğinde olan enkübatör içerisinde 15-18 saat kadar bırakılır. Klasik IVF'te yumurtayı dölleme işi spermler tarafından gerçekleşmektedir. Yani hem sperm dölleme yeteneğinde olabilmeli ,hem de yumurtanın zarı spermin giremeyeceği kadar kalın olmamalıdır. Ayrıca bağışıklıkla ilgili bir problem olmamalıdır. Spermin yumurtaya girebilmesi için önce yumurta zarına bağlanabilmesi gerekir. Sperme karşı antikor varlığı bu bağlamayı engelleyebilir. IVF'te ya da klasik tüp bebekte, çok ciddi bir sperm problemi yoksa rahatlıkla uygulanabilir. Bunun için yıkama sonrası belli sayı, hareket ve morfolojik yapısı yeterince normal olan sperm yoksa, tüp bebeğin daha ileri aşaması olan mikroenjeksiyon yapılır. Birinci farkı, dölleme işini yapacak sperm, embriyolog tarafindan seçilecek, her yumurtaya ayrı ayrı enjekte edilir. İkinci en büyük farkı, klasık tüp bebekte yumurtalar alındıktan sonra kültür sıvılarının içerisinde müdahale edilmeden bırakılır. Mikroenjeksiyon da ise, yumurtanın etrafındaki hücreler kimyasal ve mekanik olarak temizlenmelidir. Döllenme için yumurtanın olgun ve döllenebilme kapasitesine sahip olması gerekir. Alınan (toplanan) yumurtaların hepsi aynı olgunlukta ve kalite de olmayabilir. Döllenme aşamasındaki yumurtaya Metefaz II (M2) denir. Polar cisimcik adı verilen yapının yumurtanın zarı ile iç kütlesi arasındaki boşlukta bulunması gerekir. Bu cisimciğin alt yakınında genetik materyal bulunduğu için enjeksiyon sırasında bu kısım saat yönüne 6 veya 12'sine getirilir. Ve saat 3 pozisyonunda sperm olan iğne yumurtaya enjekte edilerek sperm içeri bırakılır. Polar cisimcik olmayan yumurtaya metafaz I (MI) denir. 2.'si ise 10 saat sonra M2 aşamasına geçebilir. Bunların dışında çok küçük foliküllerden alınan immatür yumurtaları GV (Germinal Vezikül) veya erken olgunlaşıp bozulmaya başlayan yumurtaya post matür adı verilir. Klasik tüp bebekte yumurtalar soyulmadığı için hangi aşamada olduğu bilinemez. Mikroenjeksiyonda ise polar cisimcik varlığı ve enjeksiyon yeri için mutlak etrafındaki hücrelerden arınmalıdır.
4. Kimlere ICSI Yapılır?
Mikroenjeksiyonun başlaması ile birlikte, özellikle ağır “erkek faktörü” denilen ileri derecede sperm problemi olan hastalar için adeta yeni bir umut olmuştur. Sperm sayısı, hareketliliği ve yapısı ile ilgili ağır sorunlu olguların başka şansı yoktur. Örneğin sayı yüz binin altında ise, hareketlilik % 0-10 arasında ve anormal hücre oranı % 96'nin üzerinde ise ICSI yapılır. Spermiyogram testinde hiç sperm bulunmayan hastaların bir kısmında üreme kanalında veya testisinde sperm bulunabilir. Özellikle testis kaynaklı çok az sayıdaki sperm ile ICSI yapilabilir. Daha önce klasik tüp bebek (IVF) uygulanıp döllenmenin hiç olmadığı veya çok az oldugu olgulara mikroenjeksiyon yapmak gerekir. Çok sık rastlanmasa da, bazen spermin başında bulunan ve yumurta zarını girebilmek için gerekli enzimleri bulunan akrozom denilen kısım hiç olmayabilir veya işlerini yapamaz. Bu kişilerde de döllenme (fertilizasyon) ancak mikroenjeksiyon ile sağlanır.
5. Assisted Hatching Nedir? Nasıl Yapılır? Kimlere Uygulanır?
Kelime anlamı olarak tutunmaya yardımcı olmaktır. Rahim içine verilen embriyonun, gebeliği sağlayabilmesi için embriyoyu saran zarın (yırtılması) açılması gerekir, böylece embriyo dışarı çıkarak rahim duvarına tutunabilir (implantasyon). Dolayısıyla Assisted hatching embriyoyu saran zarda, delik açmaktır. Üç şekilde yapılabilmektedir:
1)Kimyasal Assisted –Hatching: Kimyasal bir madde yardımıyla ki bu genellikle asittir zarda delik açmaktır. Kullanılan asitin embriyoya da zarar verme olasılığı büyüktür, bu yüzden günümüzde fazla tercih edilmemektedir.
2)Mekanik Assisted –Hatching: Embriyo tutucu bir pipetle sabitlenir, mikroenjeksiyon yapar gibi sistem hazırlanır. Mikroenjeksiyon iğnesi yerine kesici bir pipet takılarak zarın üst ya da alt kısmından yavaş yavaş keser gibi pipeti hareket ettirerek yapılır. Bu yöntemde embriyo dışarıda uzun süre kalmakta ve delik tam olarak açılamaya bilmektedir.
3)Lazer Yardimiyla Assisted –Hatching: Çok düşük dozda lazer ışını gönderilerek zarda istenilen büyüklük ve genişlikte delik açılır. Ayrıca biyopsi yapılması gereken olgularda zar tamamen delinir. Embriyoya en az zarar veren ve dışarıda kalma süresi en kısa olan bu yöntem en çok tercih edilendir. Sistemin uygulanabilirliği çok kolay olmasına rağmen çok kolay bir sistemdir. Kimlere yapılır konusuna gelince; özellikle yumurta zarının normalden kalın olması, dondurulup çözülen embriyo kullanılması söz konusu olgularda assisted –hatching gebeliğe ek bir katkı sağlayabilir. Assisted hatching ile gebelik şansı % 10-15 kadar arttırılabilmektedir, bu da bizim için önemli bir katkıdır.
6. Kadınlarda kısırlık nedenleri nelerdir?
1.YUMURTLAMA BOZUKLUKLARI Yumurtlama bozuklukları kadında en sık görülen kısırlık nedeni olup, yumurtlama bozukluğu dendiğinde, yumurtlamanın hiç olmaması veya düzensiz ve seyrek olması anlaşılır. Adetlerin seyrek veya hiç görülmemesi çoğu zaman bir yumurtlama bozukluğunu gösterir, ancak adetlerin tamamen düzenli olduğu durumlarda da yumurtlama bozukluklarına rastlanabilir. Yumurtlama bozuklukları başlıca üç grupta toplanabilir. Yumurtalıklardaki yumurta üretimini uyaran hormonların beyin sapından salgılanamaması Beyin sapından süt hormonu prolaktinin normalden fazla salgılanması Polikistik Over Sendromu
2.TÜPLERIN HASARLI VEYA TIKALI OLMASI Tüplerin kısmen veya tamamen tıkalı olması sperm ile yumurtanin buluşmasını engelleyerek döllenme ve gebeliği olanaksız kılar. Tüplerdeki bu hasar; geçirilmiş enfeksiyon, endometriozis veya geçirilmiş bir ameliyat sonrası oluşan karın içi yapışıklıkları gibi birçok nedene bağlı olabilir. Gelişmiş ülkelerde cinsel yollardan bulaşan enfeksiyonlar tüplerdeki hasarın en önemli nedenidir. Ülkemizde de çocukluk çağında alınan verem mikrobu tüplerde geri dönülmez hasar oluşturabilir.
3.ENDOMETRIOZIS Endometriozis rahim içini döşeyen dokunun (Endometrium) rahim dışında gelişmesi olarak ifade edilir. Endometriozis tıpkı rahim içini döşeyen doku gibi hormonlara duyarlı olup adet sırasında kanar. Karnın içinde oluşan bu mikro kanamalar, zamanla iltihap bezlerinde yangısal durum oluşturup yapışıklıklara sebep olur. Endometriozis yumurtalıklarda yerleştiği zaman kist oluşumuna neden olur. Bu kistlere endometrioma adı verilir. Endometriozisi olan kadınların yaklaşık %50'sinin çocuk sahibi olabilmeleri için tedavi olmaları gerekir. Yine kısırlık nedeni ile başvuran kadınların yaklaşık %25'inde endometriozis saptanır.
4.RAHIM AGZINA AIT PROBLEMLER Rahim ağzındaki yapısal, enfeksiyona ait veya bu bölgedeki salgıya (mukus) ait bozukluklar kısırlık sebebi olabilir. Rahim agzından salgılanan mukus spermlerin genital yoldan taşınmasını kolaylaştırır. Östrojen ve progesteron hormonları etkisi altında mukusun siklus sırasında miktarı ve niteliği değişir. Polip gibi iyi huylu tümörler veya bu bölgeye uygulanmış olan cerrahi girişimler kısırlık sebebi olabilir.
5.ALERJIK NEDENLER Alerjik nedenler kısırlık nedeni olabilmekle birlikte teşhisleri ve tedavileri zordur. Alerjik durumların tedavi etkinliği belli olmadığı ve tedavi edilen veya edilemeyenlerdeki gebelik oranları çok farklı olduğundan rutin olarak ölçülmelerinin gerekliliği tartışılıyor.
7. Erkeklerde kısırlık nedenleri nelerdir?
Çocukları olmayan çiftlerin yaklaşık % 30-50'sinde problem erkekten kaynaklanır. Erkekteki kısırlık nedenleri başlıca iki ana grupta toplanır. 1.Spermin sayı ve kalitesini etkileyen üretim bozuklukları. 2.Spermi dışarıya taşıyan kanallardaki tıkanıklıklar. Erkekteki bu problemlerin nedeni % 30-40 olguda açıklanamaz. Sperm kalite ve sayisindaki bozuklukların nedeni bulunamadığında birtakım deneysel ilaç tedavileri uygulanır. Ancak, bu tedavilerin herhangi bir etkinliği olmadığı gösterilmiştir. Mikroenjeksiyon tekniğinin 1992 yılından itibaren uygulanmaya başlanması erkek kısırlığının tedavisinde bir dönüm noktası olup, bu teknik ile şiddetli erkek kısırlığı durumlarında bile yüksek gebelik oranları elde edilmektedir.
1.SPERM ÜRETİM BOZUKLUKLARI Erkek kısırlık olgularında spermin üretim ve olgunlaşma bozuklukları en çok rastlanılan sorundur. Üretim bozukluğu sperm sayısı ile ilgili olabileceği gibi kadın yumurtasının döllenmesini engelleyen sperm hareketlerinin zayiflığı veya spermşekillerinin (morfoloji) anormalliği ile de ilgili olabilir. Erkeğin sperminin normal kabul edilebilmesi için sayısının en az 20 milyon/ml, hareketli sperm oranının %30 ve yapısal olarak normal sperm oranının %4'ün üzerinde olması gereklidir. Sperm değerlerinin yukarıda belirtilenin altında olması halinde doğal yollardan gebelik elde edilmesinde belirgin zorluklar yaşanmaya başlanmaktadır. Birçok faktör spermiogenezi (sperm hücrelerinin üretimi ve olgunlaşması) olumsuz yönde etkileyebilir. İltihabi hastalıklar: Bazı bakteri ve virüsler erkekte yumurtalık iltihabına sebep olur. Yumurtalıklarından iltihabi bir hastalık geçiren erkeklerin yaklaşık %25'inde kısırlık problemi oluşturur. Hormon bozuklukları: Erkeklik hormonu olan testesteron hormonunun üretimini kontrol eden hormonlarda bozukluk olması durumu. Çevresel problemler: Kanser tedavisi için kullanılan ışın ve ilaçlar sperm üretimini bozabilir.
2.YAPISAL BOZUKLUKLAR Spermin üretim yeri olan testislerden dışarı çıkmasını engelleyen tam veya kısmi tıkanıklıklar kısırlık nedeni olabilir. Bu tıkanıklıklar doğuştan olabileceği gibi sonradan geçirilmiş bir enfeksiyona bağlı da olabilir. Testislerden geçirilmiş bir cerrahi müdahale de tıkanıklığa sebep olabilir.
8. Hiç sperm olmayan erkeklere yardım mümkün müdür?
Dışarıya çıkan meni sıvısında hiç sperm hücresi gözlenmeyen erkeklerde yapılan TESA, PESA vb. isimli ameliyatlarla testis dokusundan bir çok bölgeden alınan birden fazla doku örneği içinde sperm hücresi bulunabilirse mikroenjeksiyon ile bu çiftlere yardım edilebilmektedir.
9. Tüp bebek gebeliklerinde düşük riski daha yüksek midir?
Hayır. Kendiliğinden oluşan veya tüp bebek yöntemleri ile elde edilen gebeliklerin yaklaşık %15'inin düşükle sonlandığı bilinmektedir. Kendiliğinden oluşan gebeliklerde erken dönemdeki düşükler bazen birkaç günlük adet gecikmesi ve bunu takip eden normalden biraz fazla miktarda bir adet kanaması gibi algılanabilir. Oysa yapılacak kan tahlilleri bunun bir gebelik kaybı olduğunu gösterecektir. Tüp bebek uygulamalarında gebelik sonuçları çok erken dönemden itibaren kan tahlilleri ile takip edildiğinden, her dönemdeki gebelik kayıpları kesin olarak tanımlanmaktadır. Bu durum da düşük oranlarının daha yüksek olduğu gibi yanlış bir kanıya sebep olmaktadır.
10. Tüp bebek tedavisi sırasında ilaç kullanımının sakıncası var mıdır?
Çocuk isteği ile tüp bebek merkezlerine başvuran ailelerde ilk görüşmede ayrıntılı bilgi alınırken, geçirilmiş ve halen mevcut hastalıklar da öğrenilir. Böylece hastaların arzu edilen gebeliğe en sağlıklı şekilde başlamaları planlanır; mümkünse öncelikle mevcut hastalığın tedavisi ve iyileşmenin sağlanmasını takiben infertilite tedavisine başlanır. Bu şekilde gebelikte bazı ilaçların kullanılması nedeniyle bebeğe verilebilecek zararlar da önlenmiş olur. Ayrıca infertilite tedavisi sırasında kullanılacak bazı ilaçların folikül ve yumurta gelişimi üzerine olumsuz etkileri olabileceği de bilinmektedir. Bu nedenle hastaların ilaç kullanımı mümkün olduğunca en aza indirilir. Bazı kronik hastalıklarda ise infertilite tedavisinin hastalığın alevlenme dönemleri geçtikten sonra başlatılması ve sürekli kullanılan ilaçların ilgili branşlardaki meslektaşlarımızla konsülte edilerek, infertilite tedavisini ve muhtemel bir gebeliği öngörerek planlanması doğru olacaktır.
11. Tüp bebek tedavisi ne kadar sürer?
Tüp bebek tedavisi; yumurta gelişimi, yumurtaların toplanması ve döllenmesi, embriyo gelişimi ve embriyo transferi aşamalarından oluşan bir süreçtir. Bu tedavi süresi boyunca kadının hastanede yatmasını gerektirecek bir uygulama gerçekleştirilmemektedir. Yumurta gelişimi süresince çoğu zaman gün aşırı ve nadiren günlük kan tahlili ve ultrasonografı incelemesi takipleri sürdürülecek, takip boyunca hastanede geçirilecek zaman mümkün olduğunca kısa tutularak günlük çiftlerin günlük hayatının ve programlarının etkilenmemesine çalışılacaktır. Yumurta toplama ve embriyo transferi işlemleri ise hastanede yatmayı gerektirmeyecek oldukça kolay işlemlerdir.
12. Sigara çocuk sahibi olmayı etkiler mi?
Uzun süreli ve yüksek sayıda sigara kullanımının üreme sistemi ve hormon aktivitesini olumsuz etkilediği düşünülmektedir. Etkinin özellikle yumurtalıklar düzeyinde olabileceği ve sigaranın adet düzensizliği, kısırlık ve erken menopoz gibi önemli sonuçlara yol açabileceği bilinmelidir.Gebelik oluştuğunda da bebekte gelişme geriliği ve düşük doğum ağırlığına yol açabilir.
13. Kullanılan sperm ve yumurtalar eşlerin kendisine mi aittir?
Kesinlikle evet. Bu işlemler için aranan şartlardan birisi de resmi nikah belgelerinin tarafımıza ulaştırılmasıdır. Hangi nedenle olursa olsun sperm üretmeyen erkek veya yumurta geliştiremeyen çiftler tedaviye kabul edilmez. Tedavilerde kullanılacak üreme hücreleri kesinlikle resmi nikahlı eşlerin kendi hücreleridir.
14. Bu tedaviler sonrası anormal çocuk dünyaya getirme riski var mıdır?
Tedavi ile doğan bebekler ile normal yolla doğan bebekler arasında fiziksel ve zihinsel gelişim açısından fark bulunmamıştır.
15. Tüp bebek tedavisinde kullanılan ilaçların yan etkileri var mıdır?
İlaçların enjeksiyon yolu ile kullanımlarında, enjeksiyon yerinde küçük morluklar ve rahatsızlıklar görülebilir. Burun spreyleri ve cilt altı iğneler ise yorgunluk, kas ve eklem ağrıları ve geçici menopozal yakınmalara benzer şikayetler oluşturabilir. Gonadotropinler, yumurtalıkların aşırı uyarılmalarına neden olabilirler. Bu şekilde ortaya çıkan tabloya " Ovarian Hiperstimulasyon Sendromu denir. Hiperstimülasyon sendromu, polikistik overlere sahip fazla sayıda yumurtası olan bayanlar için risktir. Fakat bunu engellemek için bu hastalarda mümkün olan en düşük doz ile tedavi gerçekleştirilmektedir. Bu durumun çok ciddi şekillerinde hastaneye yatarak tedavi görmeyi gerektiren tıbbi problemler oluşabilir.
16. Mikroenjeksiyonun tüp bebek yönteminden farkı nedir?
Tüp bebek yönteminde, vücut dışına alınan sperm ve yumurtalar laboratuvarda özel bir ortamda bir araya getirilerek döllenmenin kendiliğinden oluşması beklenir. Hareketleri ve dölleme kapasitesi yetersiz, az sayıda ve şiddetli şekil bozukluğu gösteren spermler yumurtayı kendiliğinden delerek döllenmeyi sağlayamazlar. Bu durumda spermler yumurta içine enjekte edilerek döllenme sağlanır. Bu işleme mikroenjeksiyon adı verilir.
17. Yardımlı yuvalama ( assisted hatching / aha) kimlere ve nasıl uygulanır?
Assisted hatching (AHA) :Embriyonun rahim duvarına tutunmasını kolaylaştırmak için, etrafını saran zarın inceltilmesi ya da açıklık oluşturulması işlemidir.35 yaş ve üzerindeki olgulardan elde edilen embriyolara, embriyoyu saran zarın kalın olduğu durumlarda,yavaş bölünen embriyolara,daha önceki denemelerinde iyi kalitede embriyo transferine rağmen gebelik elde edilememiş olgulara,FSH hormonu sınırda ya da yüksek olan olgulara (12 mIU/ml ve üzeri),embriyo biyopsisi yapılacak embriyolara,dondurma-çözme sonrası elde edilmiş embriyolara AHA uygulanır.AHA kimyasal,mekanik ya da lazer yöntemiyle yapılabilir.Bu işlemin özellikle kalın zarla çevrili ve yavaş gelişen embriyolarda,embriyo ile rahim duvarı arasındaki uyumu sağladığı ve tutunmayı arttırdığı düşünülmektedir.
18. Obezite (şişmanlık) çocuk sahibi olmayı etkiler mi?
Vücut tartısının boya göre normalden fazla olması vücut kitle indeksi ile belirlenir.BMI:kg/m2 olarak hesaplanır.Bu değerin >30 kg/m2 olması durumunda kadınlarda düzenli yumurta gelişiminin olumsuz etkilenebileceği ifade edilmektedir. Tüp bebek uygulamalarında da bu olgularda yumurtalıkların hormon ilaçlarına cevabı daha az olmakta ve az sayıda yumurta gelişmektedir.
Ayrıca yağ dokusunun vücuttaki dağılımı da önemlidir. Artmış bel /kalça çevresi oranı yani santral (merkezi) obezite bazı hormonal düzensizlikler ve insülin direnci ile birlikte olduğunda gebe kalmayı da olumsuz etkiler.
Gerekirse endokrinolojik konsültasyonla, diyetisyen eşliğinde yapılacak uygun diyet ve egzersiz ile kilo verdikten sonra tedaviye başlanması hem gebelik şansını arttıracak, hem de hastaları gebelikte oluşabilecek obeziteye bağlı sorunlardan da koruyacaktır.Bunlar arasında hipertansiyon,gebelikte gözlenen diyabet, iri bebek ,zor doğum ve doğum sonrası bebeğe ilişkin bazı sorunlar sayılabilir.
19. Embriyo seçimini nasıl yapıyoruz ve çoğul gebeliği nasıl önlüyoruz?
Embriyo transferi genellikle döllenmenin hemen sonrasındaki günde yani 2. gün ile 5. gün arasında yapılabilir. Transfer edilecek embriyoları seçerken hekim, embriyolog ve hastanın birlikte kaç adet embriyo transferi yapılacağına karara vermesi gerekir. Bu kararı verirken öncelikle ülkemizdeki yönetmeliklere göre eğer geçerli bir sebep yoksa transfer edilecek embriyo sayısının 3 ile sınırlandırıldığını belirtmekte yarar vardır. Kötü embriyo gelişimi ve ileri anne yaşı gibi durumlarda bu sayı artabilir. Merkezimizde geçerli olan kriterlere göre daha önceden başarısız denemeleri olmayan, en iyi kalite (top quality) denilen embriyolara sahip ve 35 yaşından genç bayanlarda iki adet embriyo verilmesi prensibi benimsenmiştir.
Bu sayı, kadının yaşı arttıkça, daha önceki başarısız denemelerin varlığında ve transfer edilecek embriyoların kalitesinde azalma olduğu sürece artabilir ancak 4’den fazla embriyo verilmesinin gebelik şansını arttırmadığı bilindiğinden çok nadir durumların dışında bu sayının üstüne çıkılmamaktadır.
Ayrıca embriyolardan genetik araştırma yapıldığında sonuçlar sayıyı kısıtlayıcı da olabilmektedir. Örneğin sağlıklı genetik yapıya sahip olan tek embriyosu olduğu yada HLA (Doku uyumluluğu) uyumu açısından tedavi ve araştırma yapılan hastalarda bu incelemeleri sonuçlarına göre embriyo sayısı belirlenmektedir.
